疫情爆发不久后,民间涌现了很多自发力量,团结在一起,共同支援重灾区湖北。为了出一分力,笔者也报名做了志愿者负责联系医院更新物资需求,并提供相应货源,期间也遇到了不少匪夷所思的事情:中间商偷偷混入厂家中企图赚差价,很多物资并不符合医用标准,更遑论还有很多假冒伪劣产品混迹其中;为了应对各种各样的情况,很多志愿者机构和医院成立了采购部专门鉴别滥竽充数的产品,被迫练就一双火眼金睛......

众所周知,市场经济具有盲目性、滞后性、自发性,所以部分商家趁火打劫并不奇怪,民营医院出不了力,出力也是负面新闻也不奇怪,奇怪的是在全国爆发疫情的情况下,本应由更专业、更集中、更高效的政府医疗部门来负责联系医院、调拨物资、审核资质,却大部分交给一群门外汉来做,确实让人费解。

医疗事业不同于商品买卖,是关系全国人民健康的基础事业,公益性质应该占主导地位,所以要让国家统筹“集中力量办大事”,可是这次国家的力量去哪儿了?

第一道防线——疾控系统的崩溃

大规模的传染病暴发在中国并不是没有先例,最近的就是2003年的非典。在公共卫生面前,个人的力量是微不足道的,必须依靠集体和有效的体制来应对。鉴于此次教训,政府试图大大加强疾控中心公布疫情信息和防治疾病的职能,但是收效甚微。

先看看针对这次疫情疾控中心是怎么做的。国家疾控中心主任一月底在国外医学期刊发表的论文提到的 “2019年12月份即在密切接触者中发生了人际传播”,显示其可能至少在1月初就已经掌握了明确的人传人的证据,但外界直到1月20日才了解到病毒可人传人。

所以“疾控中心是不是早知道人传人就是不说”?从发论文的事情也许不能确定,但是早在2016年浙江乌镇举办的第三届世界互联网大会上,国家卫计委主任李斌就曾自豪地宣布“在公共卫生领域,中国已建成全球最大的传染病疫情和突发公共卫生事件网络直报系统,疫情信息从基层发现到国家疾控中心接报,时间从5天缩短为4小时,织起了快速捕获疫情的‘天罗地网’。”(引自“国家疾控中心接报基层疫情仅需4小时”)

既然疾控中心已经拥有这么先进的网络直报技术,能第一时间接收基层的疫情通报,那么它为何要把更多的精力放在发表论文上,而不是它最基础的职责之一——“拟订重大疾病防治规划、国家免疫规划、严重危害人民健康公共卫生问题的干预措施并组织实施,完善疾病预防控制体系,承担传染病疫情信息发布工作”上?

看来光是技术的精进并不能推动社会健康发展。重要如疾控中心也由于一直面临的两个大难题,越来越成了摆设:一是财政拨款不足,二是人才流失严重。

疾控中心作为一个公益性事业单位,不应该靠市场养活,而应靠国家扶持。但尽管经历2003年非典这么惨痛的教训,国家对公益性质的疾控系统仍然重视不足,疾控中心获得的财政拨款在绝对数量上有所上升,却并没有跟上整体经济发展水平。《光明日报》的一篇报道指出,“疾控中心政府投入占同级财政支出的比例呈现下降趋势,从 2002 年的 1.27‰ 下降到 2012 年的 1.05‰,下降了 17.3%,政府投入的增长滞后于社会经济的增长速度。”

由于国家财政支持的不足,疾控中心不得不从体检和疫苗收费来维持自身的运转。然而2017年国务院下令取消一部分收费——虽算是惠民的好事——反而更使疾控中心处于雪上加霜的境地,难以承担公共卫生的重任。

随着财政支持的下降,人才流失便也在情理之中。疾控中心作为公益性单位减少了编制,更多工作人员要自力更生、自行创收,工作没有成就感和稳定感。某地方疾控中心人员表示,“河北某县级防疫站,50 多个人,只有 12 个人是有编制的,其他的人工资都是需要通过市场上去找,如果切断疫苗的利益,他们会寻找别的方式来挣钱。”这也导致很多非专业人员作为临时工流入疾控中心,使其丧失了疾病防治的能力。(引自新冠疫情发生前,疾控系统已面临危机

但是,即便疾控中心有自己的苦衷,也不能成为它尸位素餐的借口,毕竟平时再怎么艰难度日,关键时刻还是能履行自己公布疫情的基本使命吧?不过这些隐衷,倒也慢慢揭开了医疗体制剧变后许多见不得人的疮疤。

第二道防线——医疗物资严重不足

疾病防治的第一道防线被攻破了。第二道防线——医用物资供应也岌岌可危。

一方面,肺炎疫情暴发以来,医疗物资短缺成了医院最大的难题。最初,武汉的医院开始直面社会大众,公布自己员工的联系方式,寻求社会捐赠。而后,湖北省求援医院增至近90家。接着,这股医院“求援”的浪潮在全国铺开。截至1月28日早上,湖北省外发布求助信息的医院多达71家,其中涵盖县级、市级、省级医院,甚至全国知名医院。

不过并非所有医院求援都是因为物资短缺,总结起来有三方面原因:一是因为物资短缺,二是未雨绸缪,三是支援到武汉去了,所以需要募捐新物资。

在这次疫情中,工信部主导医疗物资保障。1月26日国务院疫情发布会上,工信部副部长王江平透露,武汉向工信部发出的需求清单中,每天需要的医用防护服是10万套,一个月就需要300万套。但春节期间,国内防护服的复工复产率仅为40%,而国内有资质、满足标准的企业只有40家,还分布在14个省,每天产能3万套。也就是说,所有国内合规的防护服企业一起供武汉,一天也只能生产需求的1/3。(引自“全国160余家医院向社会求援,医疗物资储备为何不足?

包括口罩也是供不应求。中国是世界最大的口罩生产国,最大产能可达每天2000多万只。目前共有30多家企业复产,产量达到一天800万只以上。但口罩属于一天多换的医疗耗材,这个产能很难满足需求。

另一方面,面对物资紧缺,工信部副部长王江平也提出了四个方案:动用中央储备;千方百计复工复产,把产能从40%迅速提高;解决出口和中国标准衔接问题,出口产品符合欧美标准的,能够在中国使用;加强国际合作,推动国际采购来解决国内需要。

那么中央储备有多少呢?相关的学者、专家,均表示不了解应急物资储备情况。

实际上,自2003年的SARS以后,中国关于医疗物资储备的制度设计早已完成。2004年,重修的《中华人民共和国传染病防治法》规定,县级以上人民政府负责储备防治传染病的药品、医疗器械和其他物资,以备调用。

应急储备工作由全国各级疾控中心负责,主要储备应急器械、生物制品、诊断试剂、消杀药品、防护用具等。但是前面已经提到,从中央到各地的疾控中心都因为政策的不重视,逐渐萎缩,难以担当疾病防治的重任,那么对于应急物资储备,想必也是力不从心。

的确,国内多个省份的应急物资储备和日常管理并不乐观。2019年2月,贵州省疾病预防控制中心的工作人员发表文章介绍了2017年贵州省卫生应急能力。《贵州省卫生应急物资储备目录》中的11种应急物资装备,储备率达到100%的在市、县两级疾控机构中分别只有5种和2种,其中后勤保障储备、疫苗和药品储备明显不足。

物资储备管理制度不完整是长期的现状。贵州市州级疾控机构制定了物资管理制度和工作流程的只有55.6%,县区级的有60.9%。市州级疾控机构有完整管理工作记录(包括清单、出入库登记等)的只有22.2%,县区级的只有18.5%。

深圳作为中国的一线城市,物资储备也不到位。2016年8月,该市疾控中心工作人员发表了一篇介绍文章,一个结论是,个人防护设备储备是深圳市卫生应急工作中的薄弱环节,从穿戴顺序、型号种类到日常维护,都没有明确规定,部分机构必要的储备物资也不够。

承受医改带来的必然后果

这不是紧急情况下的偶发失误,而是医疗体制改革的必然结果。

医疗卫生事业涉及医疗服务、公共卫生、医疗保险、医疗救助、药品生产流通等多个部门,是涉及门类较多、对部门之间协调配合要求较高的行业。由于医疗卫生行业的专业性、复杂性较强,管理手段多样化,更有必要实现行政管理体制的集中统一,各部门心往一处想、劲往一处使,才能实现保障人民健康的目标。

1949年以来,中国医疗卫生行政管理体制是相对集中统一的,曾经发挥了良好的防治疾病、促进全民健康的作用,人均期望寿命从解放前的35岁提高到1981年的68岁。当时医疗的主要原则有:预防为主,为工农兵服务,中西医相结合,以及卫生工作与群众运动相结合。

然而近30年来,卫生管理体制逐步走向分散化,先后将计划生育、城市医疗保险、食品药品监管、国境卫生、职业病防治等职能从卫生部门分离出来,单独成立机构或归入其他部门管理。

从实践来看,整体效果并不好。首先是肢解了卫生系统的完整性,看似独立发展、各有成效,实则增加了相互协调的行政成本,吃力不讨好;其次权责不统一,各行其道,反而加深矛盾。当前,随着医疗卫生改革的进一步深入,各部门之间目标不一致的问题逐步成为矛盾的主要方面,部门分设所带来的不协调问题,已经超过了其发挥的有益作用。

医疗体制之所以走向分散化,也是缘于1978年中国经济开始转型进入市场经济,国际卫生组织最推崇的农村合作医疗制度以及赤脚医生队伍1978年也随之土崩瓦解。因为医疗制度也是依附于相应的经济基础和政治制度而发展,合作医疗靠的是集体经济,集体经济没有了,原先的医疗体系自然就失去了存在的基础。

从此,医疗也随着整体的经济环境走向市场化,越来越多民营医院如雨后春笋般涌现,2019年民营医院占全国医院的64%(武汉的民营医院更是高达72.9%的比例,而且大多都是专科医院,没有能力接收新型肺炎病人,这也是武汉无力抗击疫情的原因之一),公立医院虽说带个“公”字,也被抛向市场自力更生,自行创收。

在市场经济的大环境下,无论是从基层村级到市里的大型公立医院,还是各大声名显赫的医院之间,都充满了竞争,而不再是团结协作、统一调度的关系。随着资本向大城市的集中,人口也相继涌向大城市,为当地超级医院的诞生提供了有利条件。成为超级医院的秘籍就是“做大做强”,在这样的方针指导下,什么病人都收、什么病都看,对大医院来说是创收的不二法门,但是对病人而言就痛苦不堪,“看病难、看病贵”精辟的总结了几十年医改的成果。

经济基础变了,医疗制度的原则也逐步适应市场经济的大原则,“为人民健康服务”的初心消磨殆尽,只剩下唯利是图的本质:从预防为主变成治疗为主,因为后者更有利可图;医疗为工农兵、为大多数人服务转而向金钱、向权贵服务,毕竟医院失去了来自集体经济的支持,也就失去了支持集体的力量;中西医相结合也因为市场化后盲目崇拜西方,而忽视了中医的作用;最后,卫生工作和群众运动相结合也因为基层组织的解体、政府的不支持而陷入可有可无的尴尬境地,无法再大规模发动群众对抗疫情。

这也说明了公益性的疾控中心为何备受冷落,为何在疫情已经开始传播的时候仍无动于衷——似乎区区几条人命是无法引起“天降大任”的疾控系统的重视的。哪怕中国疾控中心专家曾光痛心疾首呼吁“要切实关心基层疾控中心的困难和需求,在公共卫生和疾控系统的改革中起到牵头作用,而不应该过分强调基础研究和实验室技术工作,更不应该以拼影响因子作为主要政绩”,也无力回天。(引自“中国疾控中心专家曾光2019年6月曾发表演讲:不要忘记历史的教训”

虽然医改多次尝试回头看,借鉴历史上的先进经验,采用曾经的分级诊疗制度将看病压力分流至村、县单位的基层医院,但由于医疗体制已经和市场经济密不可分,创收的理念已经深入医院骨髓,大型医院仍然垄断医疗资源,广纳病人,基层医院仍然门可罗雀,设备落后,即便门诊数量相比十年前翻了一番,也没有基层医院的份;即便是强制的行政力量也不得不向市场规律低头,成为市场的傀儡,为超级医院的膨胀继续服务。

在这次疫情中,当然能看到许许多多舍己为人、有牺牲精神和奉献精神的志愿者和医务人员,他们都是最可爱的人,最宝贵的人;但同样也看到了在丧失了“为人民健康服务”的初心、被市场熏染得乌烟瘴气的医疗体制又是如何辜负了这一个个鲜活的生命和团结的集体,这是最让人不忍心看到的。所以,在这次疫情中歌颂广大一线医护人员的自我奉献,固然让人感动,但是如果能有更好的制度,他们本不用冒着失去生命的危险,来成全他人的健康。

参考资料:

1. 大逆转:中华人民共和国的医疗卫生体制改革

2. 疫情当前,看李玲谈这场疫情的“危”与“机”

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