随着19世纪后半期资本主义全球化浪潮,全球性贸易、工业和军事活动产生了新的公共卫生需求,同时,科技革命和工业革命带来生产力提高和经济繁荣,催生了现代公共卫生事业迅速发展。

早期资本主义靠残酷剥削无产阶级发展,资本家为了利润不会在工人生活、卫生方面投入任何成本,在工厂附近提供给工人居住的简易房窄小拥挤、通风不良、灯光昏暗、没有污水和垃圾处理设施,这就为霍乱、伤寒、天花等疾病流行奠定基础。恩格斯在1845年出版的《英国工人阶级状况》写道:

在利物浦,尽管它的商业发达,很繁华,很富足,可是工人们还是生活在同样野蛮的条件下。全市人口中足有五分之一,即45000人以上,住在狭窄、阴暗、潮湿而空气不流通的地下室里,这种地下室全城共有7862个。此外,还有2270个大杂院(courta);所谓大杂院,就是一个不大的空间,四面都盖上了房子,只有一个狭窄的、通常是上面有遮盖的入口,因而空气就完全不能流通,大部分都很肮脏,住在里面的几乎全是无产者。关于这些大杂院,我们在谈到曼彻斯特的时候再来详细地说。在布利斯托尔有一次调查了2800个工人家庭,其中有46%每家只有一间屋子。

在工厂城市中我们也发现完全相同的情形。诺定昂总共有11000幢房子,其中有7000—8000幢盖得后墙一堵挨一堵,因而空气就无法流通;此外,大部分是几幢房子只有一个厕所。不久以前做了一次调查,发现一排一排的房子都是建筑在仅仅盖上了一层木板的不深的污水沟上。在莱斯特、得比和设菲尔德,情形也是一样……

在旧市区有不少地方到处是臭水洼和垃圾堆,肮脏而无人照管。北明翰的大杂院很多,有两千多个,工人大部分都住在这种大杂院里。这种大杂院通常都很狭窄、肮脏、空气不流通,污水沟很坏;每一个大杂院四周有8—20幢房子,这些房子只有一面透空气,因为它们的后墙是和其他的房子共用的,而在院子最里面的地方通常是一个公共垃圾坑或类似的东西,其肮脏是无法形容的。但是必须指出,较新的大杂院是建筑得比较合理,保持得也比较不错的,甚至在旧的大杂院中,小宅子也不像曼彻斯特和利物浦那样密集,因此,在北明翰发生流行病的时期,死亡事件就比起离开它总共只有几英里的乌尔未汉普顿、达德里和比尔斯顿少得多。北明翰也没有住人的地下室,虽然地下室有时不是照它应有的用途来加以使用,而在里面设立了作坊。供无产者寄宿的夜店是很多的(400个以上);它们大部分是在城市中心的大杂院里面。几乎所有的夜店都脏得令人作呕,发出一股霉臭;这是乞丐、流浪汉、小偷和妓女的藏身之所。这些人住在这里,根本不讲究什么礼貌,也不要求什么舒适;他们在这种只有这些已经堕落的人才能忍受的氛围中吃饭、喝酒、抽烟和睡觉。

疾病是贫穷的原因和必然结果,每次大规模疫情流行,富人们也不能幸免于难。于是,19世纪下半叶以工程措施、医学措施为基础的现代公共卫生事业逐步发展起来。面对工业革命的阴暗面,英国卫生改良运动逐步兴起,并推动英国国会通过了人类历史上第一个现代公共卫生法——《1848年公共卫生法》。该法明确规定,政府必须设立国家和地方卫生委员会,控制结核病、伤寒和霍乱等传染病。当时的英国卫生改良运动还包括反对消费烈性酒、降低婴儿死亡率、进行监狱和精神病院改革、教育贫穷母亲如何照料孩子、建立妇幼保健院、公立医院和药房等。从英国开始,政府开始大规模建设下水道系统,改善供水系统,设立垃圾回收制度。1860年之后实施改良贫民窟计划,大规模拆除或改建不合卫生的建筑物,制定了新的建筑规则,规范街道的最小宽度,以保证建筑物拥有基本充足的空气流通和日照。通过这些措施,普通工人的死亡率从千分之三十降至万分之十三。和英国相似,美国现代公共卫生始于工人阶级恶劣生活环境所导致的高死亡率和传染病流行。到十九世纪末,卫生改良运动已经传遍欧洲并初见成效。在有组织地开展污水和垃圾处理,安全供水和清洁环境的地方,传染病流行明显减少。同时,细菌学和免疫学的重大突破以及在公共卫生领域的应用为现代公共卫生的发展提供了强大的武器。

现代公共卫生的工程措施主要包括:一是给排水系统。针对引发霍乱、伤寒等水源污染及卫生问题,兴建自来水厂和供水管网,供给经过消毒的清洁水源,兴建污水厂和排水管网,收集污水并予以处理。如巴黎在19世纪中期修建了规模巨大的下水道系统将污水排入6 km以外的下游,主干下水道高约3 m、宽约5 m,可供乘船游览;19世纪美国纽约修建了大渡槽引190 km以外的水源入城,修建长距离的排水地下隧道将污水排海等[[1]]。二是农业机械化导致粮食供给充足,带来足够营养。在19世纪人们还是吃不饱的,经常闹大饥荒,例如引发1848年革命的爱尔兰大饥荒,马铃薯歉收,最终导致一百多万人死亡、二百万人背井离乡,让英国人头疼的爱尔兰人民族解放潮流也是从这里开始的(英国人在爱尔兰当地主)。1800年英国人均卡路里摄入量为2237,预期寿命36岁,法国人均卡路里摄入量为1800,预期寿命32岁,现在发达国家的人均卡路里摄入量都在3400-3600,可见当时人们的营养状况是很差的。由于获取的营养不够,人的抵抗力自然降低。从19世纪70年代起,随着美国中西部和加拿大内陆向机械化耕作开放,全球粮食价格开始大幅下跌。再加上全球运输成本的降低,四分之一谷物的平均价格从1867-71年的56美分下降到1894-98年的27美分。还有冷冻技术发展导致澳大利亚冻肉大量进口,肉类从奢侈品变成日常消费品,从1870年到1900年,英国人均肉类消费量增加了一倍[[2]]。这导致生活成本大幅下降,使欧美国家能够满足快速增长的人口的需求(英国1870年至1914年间,粮食进口量增加了两倍,而1871年至1901年间,人口增长了43%)。三是城市环境不断改善。19世纪是城市规划和垃圾处理史上的重要转折期。在欧洲,由于城市规模逐步扩大,城市管理者施行了许多有助于改善城市环境卫生的措施,拓宽道路、改善住宅,有组织地把垃圾从居民点运送到城外,在街道上放置垃圾桶、建造垃圾坑。1876—1877年,英国的利兹、曼彻斯特和伯明翰等城市建造了最早的一批垃圾焚烧厂,焚烧厂在解决垃圾所带来的流行病传播问题上起到了重要作用[[3]]。到19世纪末,在英国最坏的“贫民窟”中间,有许多地方修建了宽阔的街道;脏乱差的爱尔兰人聚居区消失了,猪和垃圾堆再也看不到了[[4]]。美国针对垃圾围城的问题,开展了著名的“清洁纽约”计划,环卫工人身着统一的白色制服,负责城市生活垃圾的清运,也产生了由马车巡游市区收集可回收垃圾的产业。1885年,位于纽约总督岛的美国第一家垃圾焚烧发电设施投入运营,在此之后,有数百家小型垃圾焚烧厂建成投产。

现代公共卫生事业发展历史-激流网图1 19世纪英国画家约翰·利奇《霍乱滋生之地》展现霍乱与肮脏的关系

现代公共卫生事业发展历史-激流网图2  公共卫生人员告诉这家主人:厕所距水源太近容易引起传染病流行

现代公共卫生的医学措施主要包括:一是疫苗推广和免疫学的发展。1853年英国国会通过疫苗接种法,要求全民接种天花疫苗,这是历史上第一次强制性接种要求。显微镜的发明使得观察细菌成为可能,1850年,巴斯德首先在感染羊的血液中看到了炭疽杆菌,并发明了液体培养基,以培养细菌。科赫发明固体培养基,分离培养结核杆菌成功,提出病原菌致病的概念。巴斯德是微生物领域的奠基人(巴氏灭菌法的创始人),他证明了每一种传染病都是一种微菌在生物体内发展,这些传染病的微菌在特殊条件培养下可以减轻毒力,使其从病菌变成防病的疫苗。1880年后,巴斯德成功地研制出鸡霍乱疫苗、狂犬病疫苗等多种疫苗,其理论和免疫法引起了医学实践的重大变革。狂犬病毒是至今为止致死率最高的,致死率100%,一旦发病无药可医,但就是因为有了狂犬疫苗,这个疫苗能100%防住狂犬病,人类才免除其病害。按照巴斯德免疫法,医学科学家们创造了防止若干种危险病的疫苗,成功地免除了斑疹伤寒、小儿麻痹、肺结核、白喉等疾病的威胁。二是制药工业大发展。19世纪中叶,制药工业从医疗事业的边缘进入了医疗事业的核心,并成为全球的工业行业。早期的药剂师在实验室开始成批生产当时常用的药品,如吗啡、奎宁、马钱子碱等。在1880年,当时的染料企业和化工厂开始建立实验室研究和开发新的药物。19世纪末,这些企业开始兼并成真正的制药企业,其科学基础是药物化学和药理学。合成化学和药理学的应用,特别是对化合物适应症的研究,使得制药行业得到了长足的发展。20世纪初人类可以从动物体内提取有效成分,如肾上腺素是第一个用于治疗目的的激素。合成化学的很多产品至今仍然得到广泛的应用,如泰诺、百服宁、白加黑等药品中使用的对乙酰氨基酚(扑热息痛);拜尔公司化学家Felix Hoffmann从柳酸合成了阿司匹林;构效理论使Ehrlich合成了梅毒治疗药物Salvarsan(洒尔弗散)等。[[5]]

二战以来细菌学、免疫学和现代药物学的最新进展应用到有组织的公共卫生领域,使人类主动控制了许多以前无法应对的传染病,如鼠疫、霍乱、天花等。随着科学疫苗、抗菌素,加上营养改善和整体生活水平的提高,导致了欧洲和美国传染病发病率和死亡率的大幅度下降,人的平均期望寿命显著增长。1970年代以来,现代公共卫生进入科学预防和控制非传染病的重要时期。以始于1940年代的心血管疾病研究和始于1950年代的吸烟和肺癌关系研究为标志,现代公共卫生进一步加强了非传染病预防治疗,排查健康危险因素,帮助人们步入延长生命、健康生活的新途径。

注释:

[[1]] 曾光,黄建始,张胜年,等.中国公共卫生[M].北京:中国协和医科大学出版社,2013.

[[2]] 刘杰.19世纪70年代的英国农业危机及其影响[J].世界历史,1999(3):29-34.

[[3]] 周传斌. 垃圾:人类文明的“痕迹”[J]. 读者·校园版,2019年18期. http://www.fx361.com/page/2019/0909/5514027.shtml

[[4]] 恩格斯. 《英国工人阶级状况》1892年德文第二版序言

[[5]] 世界医药发展史[N]. 2015-12-15 11:43. https://xueqiu.com/3031564540/61735714

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